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["平成30年度　精神・発達障がい者を中心とした職場体験受入れマッチング支援事業",{"$nulls":6},"提出日 ： 平成　　年　　月　　日"]
[null,"障がい者職場体験マッチング事業",{"$nulls":6},"※受理番号"]
[{"$nulls":8},"№"]
["　　　　　　　　　　　　　　職場体験受入施設登録書"]
["企業名",null,"(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,"     "]
["所在地",null,"〒  　　-　"]
[]
[null,null," 　ＴＥＬ 　　　-　　　　-　　　　　  ＦＡＸ 　　　　-　　　　　-　"]
[null,null,"Ｅ-maiｌ"]
[null,null,"最寄り駅"]
["実習場所",null,"・上記の事業所内（　屋内　　・　　屋外　　・　　その他　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"・上記以外の場所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["実習計画ご確認担当者",null,null,"部署　役職",null,null,"氏名"]
["実習現場ご担当者",null,null,"部署　役職",null,null,"氏名"]
["実習場所状況","実習場所全体労働者数",null,null,"人","（うち女性　　人）"]
[null,"実習場所の障がい者数",null,null,null,"身体障がい者（　　聴　・　視　・　肢　・　内　）　　　　　　　　　　　　人"]
[{"$nulls":4},"人","知的障がい者　　　　　　　　　　人　　精神障がい者　　　　　　　　　　人"]
[{"$nulls":5},"その他　　　　　　　　　　　　　　　人"]
[null,"障がい者の実習等の受け入れ経験　　　　（　有　　・　　無　）　　　　　　　→　　　　　　　　　　件　　　　　　　　　　人"]
[null,"　知的　・　身体　（　聴　・　視　・　肢　・　内　）　・　精神　・　その他　(　                           )　　　　　　　　　　　　　　　"]
[]
["産業分類　　（業種）　　　",{"$nulls":5},"　実習　　　　作業内容"]
["設備等",null,"車椅子用トイレ　（　有　・　無　）、洋式トイレ（　有　・ 無　）",null,null,null,"エレベータ（　有　・　無　）"]
[null,null,"手話通訳者　（　いる　・　いない　）　",null,null,"車椅子（　可　・　否　）","その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["就業時間",null,"　　　　　時　～　　　　時　　　　　　",null,null,null,"休憩時間","　　　時　　　　分　～　　　　時　　　　分"]
["実習曜日",{"$nulls":5},"その他"]
[]
["昼食等",null,"任意　（特に定めなし）　・　給食あり　（　　　　　　　円）　・　自社食堂　・　他（　　　　　　　　　　　　　　）"]
["服装等",null,"自由　・　スーツ着用　・　貸与（ユニフォーム上　・　下　・　靴　・　ヘルメット　・　手袋　・　その他　[　　　　　　　　]　）"]
[null,null,"持参物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["備考・補足",null,"（例：始業時、就業時に荷物検査有など）"]
[null,null,"体験者の加入する各種保険は、㈱アソウ・ヒューマニーセンターで負担いたします。"]
[null,null,"お預かりした個人情報は、施設の登録で使用し、その他の目的では一切使用いたしません。"]
[null,null,"※当事業の一部を㈱アソウ・ヒューマニーセンターが委託を受け運営しています。\n  当社では受付手続き等、委託を受けた範囲のみで個人情報を利用します。"]
[null,null,"チェック欄 : □　大阪府　精神・発達障がい者マッチング支援事業での個人情報の取り扱いに同意します。"]
[null,null,"受入ご担当者　：",null,null,null,"大阪府委託事業者　株式会社アソウ・ヒューマニーセンター\nＴＥＬ：０６－６３４３－２５１０"]